ぎっくり腰で保険は適用される？保険の種類ごとに解説します 2023年6月27日

突然動けないほどの激しい痛みが伴うぎっくり腰ですが、整骨院や整形外科などで治療を受けることができます。ぎっくり腰で治療をする際に、保険が適用されるのか気になりますよね。この記事では、医療保険、傷害保険、健康保険、労災保険のそれぞれの場合において、ぎっくり腰で保険が適用となるのかについて解説します。これから病院へ通院しようとしている方、現在治療を受けている方は、ぜひ参考にしてみてください。

【医療保険】ぎっくり腰での適用は、入院や手術をした場合のみ

医療保険に加入している場合、ぎっくり腰で入院や手術を受けていれば給付対象になります。ぎっくり腰の正式名称は「急性腰痛症」あるいは「頸椎捻挫症」であり、れっきとした疾病です。ただし、一定の条件下では医療保険が下りないこともあります。

病院で診断されただけでは医療保険の対象外

ぎっくり腰の治療には湿布代や炎鎮痛剤の処方など、通院回数が多くなれば治療費もかさみますが、前述のとおり、ぎっくり腰で医療保険の適用となるのは、入院もしくは手術した場合のみです。病院に出向いて診断されただけは医療保険の対象外となっています。

医療保険のなかには、通院保障を特約で付けられる場合があります。しかし、医療保険の通院特約は入院が前提となることが多く、条件を満たさないことがほとんどでしょう。

短期間の入院だと医療保険が適用されないことも

医療保険によっては、ぎっくり腰が原因で入院しても医療保険が適用されない場合があります。古いタイプの医療保険ですが、短期入院が不担保になっているのが原因です。

たとえば、加入した医療保険に「5日以上の入院から」と免責期間が設けられていたら、4日以内の入院は給付金の対象外です。医学の発達に伴い、全体的な入院日数は短くなってきており、短期入院の不担保については注意が必要です。

近年では、1日の短期入院でも保障を受けられる医療保険も少なくありません。加入中の医療保険の内容を確認するとともに、見直しも検討してみましょう。

【傷害保険】ぎっくり腰には適用されない

予期しないケガによる治療費を補償してもらえるのが傷害保険です。万が一に備えて加入を検討しておきたい保険のひとつですが、ぎっくり腰には適用されません。なぜ傷害保険の給付金対象外なのか、その理由を解説します。

傷害保険の要件を満たしていないため

基本的に傷害保険の適用には、「急激性」「偶然性」「外来性」の要件をすべて満たしている必要があります。

・急激性
突発的に発生した痛みであること。原因である事故からケガまでが、直接的かつ時間的間隔がないことを意味する

・偶然性
予想しない偶然発生したケガであること。ケガのリスクが予測できるような事故が原因の場合は、対象外となる可能性がある

・外来性
ケガの原因が身体の外からの作用によること。たとえば、もともと貧血になりやすい人が、貧血で倒れた際のケガは対象外となる

ぎっくり腰で通院や入院をしても、傷害保険の要件を満たしていないため、適用外となるケースがほとんどです。

傷害保険は災害時（急なケガ）に使える保険のことです。ぎっくり腰が起こる原因は、日常的に腰に負荷がかかることによる場合がほとんどです。そのため傷害保険が適用される要件に当てはまらないと考えたほうが良いでしょう。

ぎっくり腰はケガではなく病気であるため

ぎっくり腰はケガではなく、病気と診断される症状であることも理由のひとつです。傷害保険に適用されるケガとは「急激かつ偶然な事故によって身体に負った障害」のことを指しています。ぎっくり腰は疾病扱いとなるため傷害保険は適用されません。

ただし、傷害保険の約款にぎっくり腰に関する記載があれば給付金が下りる可能性もあります。まずは、約款を確認したり、保険会社に問い合わせてみたりしましょう。傷害保険に加入する際に、どのケガに対応しているのかを確認しておくことが大切です。

【健康保険】整骨院で施術を受けた場合、適用されるケースがある

医療保険や傷害保険といった保険会社による給付金は対象外になるケースがほとんどですが、健康保険の場合、整骨院を受診すれば適用されます。

健康保険が適用されれば、自己負担は3割（年齢や所得により1～2割）で施術が受けられます。ただし、ぎっくり腰で受診する場合には以下の点に注意しましょう。

急性の症状であれば健康保険が適用される

整骨院で受ける施術のうち、健康保険が適用されるのは「急性または亜急性の症状」であることが条件です。たとえば、肉離れ・捻挫・脱臼などの症状が当てはまります。ぎっくり腰の場合も、急性の症状と診断されれば健康保険の対象となります。

一方で、慢性的な症状になっているケースでは適用外となるため注意が必要です。日常生活の疲れが原因によるぎっくり腰で施術を受ける場合は、全額を自費で負担することになります。整骨院で施術を受ける際は、症状と原因を正確に伝えましょう。

重複受診やはしご受診は適用されないことも

整骨院でぎっくり腰に対する施術を受ける際は、重複受診やはしご受診をしないように気をつけてください。重複受診やはしご受診とは以下のようなことを意味します。

・重複受診：同じ症状で医師の同意なく、医療機関と整骨院で治療を受ける
・はしご受診：応急手当を除いて、同じ症状で同月内に2ヶ所以上で治療を受ける

これらは症状の改善がされない場合にみられるケースですが、医療費の負担が増えるだけです。新たに診療所へ行くたびに、初診料がかかり医療費の無駄になります。

また、医師の治療を受けている場合、同じ症状で整骨院にかかると健康保険が適用されません。整骨院で受ける施術代は全額自己負担となることも覚えておきましょう。

【労災保険】ぎっくり腰で労災保険は適用されない場合がほとんど

ぎっくり腰になったとき、仕事中であれば必ずしも労災保険が適用されるとは限りません。では、どのようなケースであれば適応されるのでしょうか。

ぎっくり腰で労災認定されるのは難しい

結論として、ぎっくり腰で労災認定されるのは難しいでしょう。労災の認定要件は「災害の原因による腰痛」と「災害性の原因によらない腰痛」に分類されます。

・災害性の原因による腰痛：突発的な出来事で急激に負担が生じたことによる腰痛
・災害性の原因によらない腰痛：日々の業務で負担が積み重なったことによる腰痛

ぎっくり腰は日常的な動作のなかで生じるため、業務との関連が見出せません。たとえ仕事中に発症したとしても、労災補償の対象とならない場合がほとんどです。

参考：「腰痛の労災認定」（厚生労働省）

業務に起因する場合は労災対象の可能性がある

ぎっくり腰が業務に起因する場合は、労災補償の対象となる可能性があります。動作や姿勢に無理があり、それが原因でぎっくり腰が発症したケースです。

たとえば、ほとんど身動きの取れない倉庫内で、腰に負担のかかる体勢で荷物を持ち上げた場合は労災認定されることがあります。

まとめ

ぎっくり腰で治療を受ける場合、医療保険や傷害保険の対象外になるケースがほとんどです。一定の条件を満たすと給付金が支給されることもありますが、ぎっくり腰で保険会社による保険が適手されるケースは稀であると認識しましょう。

急性の症状であれば、整骨院での施術で健康保険が適用されます。整骨院でのぎっくり腰に対するアプローチは、筋肉マッサージや骨格矯正などの施術です。これらの痛みを和らげる施術を受けて、ぎっくり腰を早期改善していきましょう。